KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE

1.	Imię (imiona) i nazwisko ......................................................................................................
2.	Imiona rodziców ...................................................................................................................
3.	Data urodzenia ......................................................................................................................
4.	Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji) .................................................................
...............................................................................................................................................
5.	Wykształcenie, w tym wykształcenie uzupełniające ............................................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
(zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy)

6.	Przebieg dotychczasowego zatrudnienia ..............................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
(okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)

7.	Dodatkowe dane osobowe, jeżeli prawo lub obowiązek ich podania wynika
z przepisów szczególnych
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

........................................	....................................................................
(miejscowość i data)	(podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)

	KLAUZULA INFORMACYJNA
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż: 
1.	 Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 
w Kielcach (adres: ul. Wrzosowa 44, 25-211 Kielce, telefon kontaktowy: 41 200 – 17 - 01, 
e-mail: sekretariat@pcprkielce.pl ).
2.	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych może Pan/Pani kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: iod@pcprkielce.pl .
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących 
na Administratorze.
4.	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych. 
5.	Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. 
6.	Odbiorcą Pana/Pani danych będą podmioty upoważnione na mocy przepisów prawa.
7.	Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
 - dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz do przenoszenia swoich danych, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych;
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się
 z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, 
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa;
8. W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie przez Pana/Panią danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny.
9. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pana/Pani danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych. 
Potwierdzam zapoznanie się z powyższą informacją i zrozumienie przysługujących mi praw.

………………………………..
							(data, podpis)